孕 11 周稽留流产，可以选择药流吗？

病例介绍

患者剖宫产术后两年，现停经 11 周，因阴道流血伴腹痛半日来诊。

(资料图片)

B 超结果显示：宫腔内可见一个妊娠囊回声，大小约 3.7 × 3.5 × 2.1 cm，内可见胚胎组织回声，长约 2.2 cm。未见胎心博动。

遂行无痛负压吸宫术，术中内诊查子宫前位，扩宫顺利，常规 7 号吸管轻轻吸引宫腔，突有落空感，考虑子宫穿孔，给予缩宫素治疗，监护 30 分钟患者生命体征平稳，无明显阴道出血及内出血征象，B 超监护下完成人工流产手术。

停经 10+ 周的稽留流产只能选择清宫术么？是否有其他更好地治疗方案？从这个病例入手，分析一下早期妊娠稽留流产，究竟该如何规范治疗。

1

首先，必须清楚：

停经时间 ≠ 实际孕周

早期妊娠稽留流产患者的停经时间常常与胚胎大小不一致，超声检查可以发现胚胎停止发育，推测停止发育的大致妊娠周数，因此，临床上以超声诊断的妊娠周数作为推算妊娠时间及诊治的判断依据。

早期妊娠稽留流产的超声诊断标准：

1）超声检查头臀长 ≥ 7 mm，未见胎心搏动；

2）宫腔内妊娠囊平均直径 ≥ 25 mm，未见胚胎；

3）宫腔内妊娠未见卵黄囊，2 周后仍然未见胚胎和胎心搏动；

4）宫腔内妊娠可见卵黄囊，11 d 后仍然未见胎心搏动。

2

治疗方案

早期妊娠稽留流产的主要治疗方式有 3 种，期待治疗、药物治疗和手术治疗。

1

期待治疗

早期妊娠稽留流产，一旦确诊可以采取期待治疗，患者可以等待妊娠物自然排出。

期待时间为 7～14 d，每周进行超声检查 1 次。观察超过 14 d 妊娠物未排出，需要选择其他治疗方式。

早期妊娠稽留流产的期待治疗成功率近 80%。与手术治疗相比，选择期待治疗的患者发生盆腔感染机会较低，合并症风险较小，但是存在计划外手术治疗及大出血等风险，鉴于我国目前实际情况，不作为一线推荐方式，需要与患者充分沟通，知情并谨慎选择。

2

药物治疗

美国妇产科医师协会（ACOG）发表了《妊娠 70 天内药物流产》（No.225）指南，普遍观点认为药物治疗适用于 70 天内妊娠，稽留流产可根据 B 超检测孕囊大小从而判断实际孕周，适当放宽妊娠天数限制。

药物治疗为非侵入治疗，但出血时间长，需要反复就诊，有失败及宫腔妊娠组织残留可能。

不适合药物治疗的情况：确诊或疑似异位妊娠、宫内节育器（IUD）（宫内节育器可在药物流产前取出）、正在接受长期全身皮质醇治疗、慢性肾上腺功能衰竭、凝血功能障碍或正在接受抗凝治疗、遗传性卟啉症、对米非司酮或米索前列醇不耐受或过敏。

具体药物使用方案：

米非司酮-米索前列醇联合方案被推荐为药物流产的首选治疗方案。如果无法实施，则以单独使用米索前列醇方案为替代方案。

给药方案：

注：米非司酮的剂量都是相同的：口服 200 mg。而米索前列醇在用药剂量、途径和时间上更加多变。

不推荐口服米索前列醇。与口服、口腔含服或舌下含服米索前列醇相比，米索前列醇阴道给药引起的胃肠道不良反应较少。舌下含服时发生寒战的概率较高。

3

手术治疗

手术方式包括负压吸引术（妊娠 10 周内）和钳刮术（妊娠 10～12 周）。

手术治疗适用于：

1）有药物流产禁忌证；

2）要求尽快结束妊娠者。

同时，推荐负压吸宫术甚于刮宫术，以减少内膜损伤，有条件的话，B 超监视下为佳，术后需观察是否可见妊娠物，如有条件，建议送病理检查。

三种治疗方案优缺点对比

3

回顾与总结

我们再进行最初病例分析：

患者目前诊断为稽留流产，已有阴道流血、腹痛等症状，存在自然流产可能，可充分与患者进行沟通，暂给予期待治疗，密切观察病情变化，通过观察阴道流血、腹痛、是否有组织物排出等临床症状及超声检查，判断组织物是否已经完全排出。

同时告知患者见到妊娠物排出后，建议及时返回医院就诊，鉴别是否排出完整；如果医生鉴别困难，需行病理检查。

B 超结果显示孕周大致符合妊娠 8 周，无药物流产禁忌症，也可给予药物流产。

最后，早期妊娠稽留流产无论采取何种治疗方式，都需要重视随访。稽留流产治疗后大约 2 周恢复排卵，需要提供避孕咨询服务，帮助选择最合适的避孕方法。如果存在缺铁性贫血，需要提供铁剂。如果已经发生 2 次以上稽留流产，建议再孕前进一步评估。

本文经山东大学附属生殖医院 姚志娜 副主任医师审核

参考文献：

[1]  郑峥, 顾向应, 刘欣燕, 等. 早期妊娠稽留流产治疗专家共识 [J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2020(1).

[2] Creinin M D, Grossman D A. Medication Abortion Up to 70 Days of Gestation[J]. Obstet Gynecol, 2020.

[3] Practice bulletin no. 143: medical management of first-trimester abortion[J]. Obstet Gynecol, 2014, 123(3): 676-692.